Оцените свое психическое здоровье






 

Татьяна Киселева: "Многие новации медицины вышли из гематологии"

Татьяна Киселева:

Гематология развивается быстрее других клинических дисциплин. Ее сегодняшние возможности позволяют полностью излечить больного или существенно продлить его жизнь. О перспективах развития гематологической службы в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения ЧР Т.А. Киселева, заведующая гематологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница».

– Татьяна Анатольевна, что входит в сферу деятельности врача-гематолога?
– Гематолог занимается большим спектром заболеваний крови, которые условно можно разделить на несколько групп, в зависимости от того, какой элемент системы кроветворения поражен. В первую группу входят патологии, вызванные низким уровнем эритроцитов (красных кровяных телец), а, значит, и снижением гемоглобина. Это лежит в основе различных видов анемии (дефицит железа или витамина В12, повышенное разрушение эритроцитов).
Во вторую группу входят болезни, связанные с повышенным уровнем эритроцитов, лейкоцитов (белых кровяных телец) или тромбоцитов (кровяных пластинок). Часто это говорит о том, что в кроветворной и лимфатической системах идет развитие гемобластозов, то есть злокачественных опухолей – различных лейкозов и лимфом.
 Третья большая группа болезней связана с нарушением гемостаза или свертываемости крови. Сюда входят всевозможные виды кровоточивости и тромбозы. Сюда же можно отнести гемофилию, где несвертываемость крови вызвана дефицитом факторов свертывания крови. 
Наша служба, в основном, работает с пациентами, чьи болезни относятся ко второй и третьей из названных мной групп, так как эти болезни, как правило, связаны с поражением костного мозга, отвечающего за систему кроветворения. Анемии относятся к сфере терапевтов.
– Охарактеризуйте общую ситуацию с гематологическими заболеваниями в Чувашской Республике.
– В 2016 году заболеваемость в целом в Чувашии составила 16,09 случаев на 100 тыс. взрослого населения, в том числе заболеваемость гемобластозами (лейкозы и лимфомы) – 11,8 на 100 тыс. взрослого населения. Отмечу, что цифры гематологической заболеваемости коррелируют с российской статистикой (13-20 случаев на 100 тыс., в зависимости от плотности населения региона).
В 2016 году впервые заболевание крови было выявлено у 199 пациентов, из них у 40 человек –хронический лимфолейкоз, у 13-ти – острый лейкоз. На начало 2017 года в республике было зарегистрировано 2187 гематологических больных (исключая пациентов с железодефицитной анемией). Все они находятся на диспансерном учете у гематолога. Каждый из наших пациентов, в силу специфики своего заболевания, посещает врача и проходит лечение в стационаре по 3-4 раза в год. Так, в прошлом году в поликлинику к гематологу наши взрослые пациенты обратились 8123 раза, а дети – 1883. Число госпитализаций в круглосуточный стационар взрослого гематологического отделения составило 784, на гематологические койки в Республиканскую детскую клиническую больницу (РДКБ) – 189. Отмечу, что 198 пациентов получали лечение в условиях дневного стационара. Всего противорецидивное лечение (поддерживающую терапию) получило 90-98% нуждающихся.
– Какие гематологические заболевания лидируют?
– Среди всех больных с гемобластозами большая группа пациентов – это больные хроническим лимфолейкозом – в 2016 году на диспансерном учете состояло 293 человека, 159 человек стоит на учете у гематолога по поводу множественной миеломы, 138 больных – с острым лейкозом.
Следующая большая группа – это пациенты с наследственным эритроцитозом (повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина в крови). Причем в нашей республике находится эндемический очаг наследственного эритроцитоза с аутосомно-рецессивным типом наследования. На диспансерном наблюдении находится 214 больных.
Кроме того, под наблюдением гематолога находятся пациенты с геморрагическими диатезами: больные тромбоцитопенической пурпурой – 142 пациента и больные гемофилией – 57 человек. Сложность ведения данных пациентов заключается в опасности развития массивных кровотечений и кровоизлияний в жизненно важные органы.
 Среди детей чаще всего встречаются геморрагические диатезы. На учете стоят 190 детей с тромбоцитопенической пурпурой, при этом в 2016 году впервые выявлено было 144 ребенка с этим заболеванием. 79 детей находятся на учете с нарушениями свертывающей системы крови (гемофилия, болезнь Виллебрандта), 27 – с гемолитической анемией, 4 – с апластической анемией.
Если у взрослых пациентов с гемобластозом чаще диагностируется острый миелобластный лейкоз, то дети больше болеют острым лимфобластным лейкозом. Так, на учете у гематолога стоят 55 детей с острым лимфобластным лейкозом, 16 детей – с миелобластным лейкозом, 2 ребенка – с хроническим миелолейкозом.
С наследственным эритроцитозом под наблюдением врача состоит 33 ребенка, из них впервые выявлены в 2016 году 4 человека. Также на учете стоят 4 ребенка с гистоцитозом.
– Есть ли федеральные программы по гематологии?
– В 2008 году правительство России сделало очень важный шаг, запустив программу «Семь высокозатратных нозологий». Из семи редких и наиболее дорогостоящих заболеваний 5 нозологий относятся к заболеваниям системы кроветворения: гемофилия и злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной тканей (хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, лимфомы, множественная миелома). Благодаря этой программе лекарства, предназначенные для лечения больных, закупаются за счет средств федерального бюджета. 
Гематология, как никакая другая наука, шагнула очень далеко по своим знаниям и возможности излечить пациента, убив опухоль окончательно. Одно «но» – потратить на это придется колоссальные деньги. Дело в том, что стоимость лекарственного препарата на один курс лечения начинается от 60 тысяч рублей, а принимать их пациенты должны ежедневно и практически всю жизнь. Понятно, что это огромная сумма. Благодаря программе «Семь высокозатратных нозологий» большая часть наших пациентов почти 10 лет получают лекарственные препараты бесплатно. Это уже обеспечило выживаемость 80% больных хроническим миелолейкозом. И не просто «выживаемость» – наши пациенты живут полноценной жизнью. Они создают семьи, рожают детей, успешно трудятся.
Но, к сожалению, часть пациентов оказывается резистентной (устойчивой) к препаратам, которые можно получить по этой программе. Эти люди нуждаются в переводе на препараты второй линии терапии, и вот тут начинаются большие проблемы, потому что обеспечение этими препаратами ложится на региональный бюджет.
– А что все-таки делается в республике для изменения ситуации?
– Нам, гематологам, очень хотелось бы, чтобы в нашем регионе появилась республиканская программа по развитию гематологической службы, которая включала бы в себя не только вопросы обеспечения лекарственными препаратами, но и возможность проведения диагностических мероприятий. Дело в том, что для постановки диагноза и успешного лечения гематологического пациента необходимы цитогенетические анализы, иммунофенотипирование клеток, иммунофиксация белков крови и мочи.
В настоящее время Минздрав Чувашии решает проблему с обследованием наших пациентов с хроническим миелолейкозом. Дело в том, что им необходимо постоянно контролировать патологическую хромосому, вызывающую данное заболевание. Причем в первый год лечения желательно это делать ежеквартально, а затем – два раза в год. Контролируя анализы, мы понимаем, нуждается ли пациент в переводе на вторую линию препаратов, или же его можно оставить на том препарате, который входит в программу «Семь нозологий». Проблема в том, что сделать этот анализ можно только в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга, и стоимость этого анализа высокая.
В конце прошлого года Минздравом Чувашии был подписан договор со Страховой больничной кассой об оплате анализов данным больным, тем более, что эти анализы входят в стандарт обследования больных с ХМЛ. Тогда же в лабораторию в Москву отправились анализы первых 20-ти пациентов с хроническим миелолейкозом. Всего же в республике подобные анализы необходимо проводить еще 67-ми взрослым пациентам и двум детям.
В 2012 году благодаря стараниям главного врача Республиканской клинической больницы Венеры Муллиной, гематологическое отделение разместилось на больших площадях. Были организованы 2-х и 3-х местные палаты. Причем в палатах, где пациенты получают программную, высокодозную химиотерапию, обустроены санитарные комнаты, для пациентов созданы комфортные условия. Три года назад в отделении открылся дневной стационар, где пациенты также получают курсы химиотерапии, переливание компонентов крови. Также дневной стационар работает и в РДКБ.
– Каким образом организована работа Вашей службы в Чувашии?
– Система оказания помощи профильным пациентам является трехуровневой. При этом на первом уровне пациенту оказывают помощь специалисты участковой службы – терапевты или врачи общей практики. По большому счету, любой специалист первичного звена на основании общего анализа крови, сопоставив его с рядом других анализов, может заподозрить наличие у пациента гематологического заболевания и направить его на второй этап обследования – на консультацию  гематолога. Отмечу, что пациенты с «дефицитными» анемиями должны обследоваться и лечиться у терапевтов.  Только в том случае, если пациент не реагирует на обычную терапию, требуется вмешательство гематолога. Также наши пациенты часто обращаются к травматологам, нейрохирургам по поводу различных переломов, к нефрологам по поводу изменений в анализах мочи. При более тщательном обследовании выявляется та или иная патология крови.
Помощь второго уровня оказывают поликлинические гематологи. В консультативной поликлинике РКБ организовано 2 гематологических кабинета. На этом уровне пациенту проводят уже специфические анализы крови, делают стернальную пункцию костного мозга. Поликлинический прием детей ведется в гематологическом кабинете Городской клинической больницы №3.
Третий уровень гематологической службы Чувашии представлен единственным в республике отделением гематологии и химиотерапии, расположенным в РКБ, где развернуто 43 койки, включая 9 коек дневного стационара. В нашем отделении проводится консервативное лечение гематологических заболеваний. Но поскольку лечение проводится высокодозной химиотерапией, ее принцип действия сродни хирургическому, только хирург отрезает патологию ножом, а гематолог – «отрезает» ее дозами цитостатиков.
Детям помощь третьего уровня по гематологическому профилю оказывают в Республиканской детской клинической больнице, где развернуто 10 гематологических коек.
– Какова ситуация с кадрами?
– Всего в республике 6 гематологов взрослой сети и 1 детский врач-гематолог. Два врача ведут прием в поликлинике РКБ, четыре врача работают в стационаре. Мне, как заведующей отделением, приходится контролировать и работу отделения, и гематологический прием. Детский специалист работает  в РДКБ.
Быть гематологом - это очень тяжелый труд. Во-первых, потому что это требует особых навыков и знаний. Гематологу нужно разбираться не только в профильных вопросах, но и в вопросах иммунологии, гемостаза, фармакологии и конечно – в общей терапии. Занимаясь лечением лейкозов, врач-гематолог должен подобрать ту дозу химиопрепаратов, которая могла бы подействовать на опухоль, и в тоже время - не навредила уже, может быть, больному сердцу и печени.  При этом психологически очень сложно работать и с пациентами, и с родственниками, ведь диагноз «белокровие» (лейкоз) всех страшит.  Нередко приходится выступать в качестве психолога и для молодых пациентов, которые внезапно из абсолютно здоровых людей вдруг превратились в больных, практически привязанных на всю жизнь к отделению гематологии.
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?
– Поскольку вся специализированная гематологическая служба сосредоточена в РКБ, проблем с координацией нет вообще. У нас четкая преемственность между поликлиникой и стационаром. Все вопросы и проблемы мы решаем в режиме онлайн - сразу и на месте. Когда требуется наша консультация врачам городских или районных больниц,  нас могут вызвать по санитарной авиации на экстренные и сложные случаи. Либо, если пациент транспортабелен, привезти его к нам на консультацию или на пункцию костного мозга.
– Как соблюдается современный стандарт лечения гематологических заболеваний? На что может рассчитывать профильный больной?
– Наша работа выстроена согласно порядку оказания медицинской помощи взрослым по профилю «Гематология», утвержденному Минздравом РФ в 2012 году. В нем прописаны болезни, которые мы должны лечить, прописано количество требующихся специалистов, а также, каким образом гематологи должны повышать свою квалификацию. В РДКБ внедрены также международные протоколы лечения онкогематологических заболеваний.
Несмотря на высокую стоимость наших лекарств, администрация РКБ старается обеспечить гематологическое отделение практически всеми необходимыми препаратами. Так что все те схемы химиотерапии, которые прописаны в клинических рекомендациях и стандартах, мы проводим.
Кстати, медицинские стандарты стали обсуждаться в других специальностях только в последние 10-12 лет. А в гематологии стали говорить о программной  химиотерапии уже с конца 60-х годов. Получается, что гематологи были зачинателями стандартов обследования и программного лечения пациентов.
– В чем  особенности  программного лечения онкогематологии?
– Мне очень нравится выражение главного внештатного гематолога Минздрава РФ, д.м.н., академика Валерия Савченко: «Гематология – это медицина критических решений, которые сопряжены со страданием, болью, даже гибелью от самого метода лечения, но она дает 60-70% шансов выздороветь». Это не «одноразовый» подход к пациенту.  Лечение острого лейкоза – это 2-3 года практически постоянного приема химиопрепаратов. И сегодняшние возможности позволяют либо излечить больного, либо существенно продлить его жизнь.  
   Вся терапия направлена на уничтожение опухолевого клона клеток. Вслед за химиотерапией идет терапия «выхаживания» пациента, включающая в себя антибиотики, противогрибковые препараты, препараты, стимулирующие кроветворение, переливание компонентов крови.   Это необходимо потому, что после курса химиотерапии у пациента часто развиваются различные инфекционно-воспалительные процессы, кровотечения. Это очень трудный, долгий, кропотливый труд, требующий от гематолога больших знаний, умений и, самое главное, терпения, что есть не у каждого доктора. Образно говоря, гематолог ведёт пациента к выздоровлению маленькими шажками, «за ручку».  
Конечно, в нашей работе большое значение имеет слаженная, грамотная работа всего коллектива гематологического отделения. Медицинские сестры и младший медицинский персонал обучены и профессионально владеют навыками ухода за пациентом, проведения всевозможных медицинских манипуляций.
– За последние годы в гематологии появились новые методы диагностики и лечения, новые препараты. Как все это повлияло на возможности снижения уровня смертности?
– Еще 20-30 лет назад мы говорили, что гематология – это фатальная наука. Если ты поставил пациенту диагноз «лейкоз», считалось, что ты его похоронил, т.к. не было возможности его излечить. Такой пациент, если повезло, максимально мог прожить 2-3 года. Сейчас речь идет не просто о выживаемости наших пациентов, а о долгосрочной жизни. Наши пациенты должны полноценно пройти все возрастные этапы своего пути, должны работать и радоваться жизни.
К примеру, в РДКБ действует онкогематологический центр, где внедрены и проводятся современные высокотехнологичные методы диагностики, такие как иммунофенотипирование гемобластозов, молекулярно-генетическое исследование костного мозга и периферической крови при острых и хронических лейкозах, иммуногистохимические ис­следование солидных опухолей и лимфом. При этом на базе отделения детской онкологии и гематологии функционирует центр связи для проведения удаленных телемедицинских консультаций с НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Также центр поддерживает тесные контакты с ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии (г. Москва) и участвует в мультицентровых исследованиях совместно со специалистами из Германии.
Серьезные изменения произошли и в лечении, особенно гемофилии. Раньше больные гемофилией, получив травму, с кровотечениями поступали по скорой помощи сразу в гематологическое отделение. Ведь если обычному человеку можно просто зашить рану и кровотечение остановится, то пациенты, страдающие гемофилией, могут погибнуть от минимальной кровопотери, ведь в составе их крови отсутствуют так называемые 8 и 9 факторы свертываемости крови. Теперь мы вообще не встречаемся с больными гемофилией в стационаре – они наблюдаются только в поликлинике. Благодаря программе «Семь нозологий» они получают факторы, которых нет в их организме, в виде лекарственных препаратов. Теперь при появлении хоть какого-то намека на поражение сустава, на кровотечение, пациент может самостоятельно ввести себе этот препарат, не обращаясь к доктору. Так что у пациентов, которые заболели после 2008 года, уже нет гемартрозов, характерных для возрастных больных гемофилией.
– Сейчас активно развивается так называемая таргетная медицина…
– Хочу заметить, что таргетная (точечная) терапия началась тоже с гематологии. Вначале ученые нашли конкретную патологическую поломку в двух хромосомах, которая вызывает хронический миелолейкоз. И данная патология стала первой, для которой синтезировали лекарственный препарат «Иматиниб», действующий только на больные клетки и не повреждающий здоровые. Препарат блокирует патологический генетический материал и хромосомы становятся опять нормальными. Затем подобные препараты появились для множественной миеломы, хронического лимфолейкоза, лимфом.
Гематология – одна из первых областей, где стали применяться моноклональные антитела, которые убивают опухолевые B-лимфоциты (препарат «Мабтера»). Точнее, моноклональные антитела действуют не на сами клетки кроветворения, а на иммунную систему, заставляя ее правильно работать. Конечно, будущее именно за такими методами лечения. Мы очень надеемся, что тактика лечения в гематологии очень скоро изменится: это будет небольшой курс химиотерапии, а дальше – лечение иммунопрепаратами.
– Каким пациентам оказывают в Чувашии высокотехнологичную медицинскую помощь по специальности гематология? Каких пациентов направляют в федеральные центры?
– В РКБ по профилю «Гематология» мы начали оказывать ВМП с 2016 года. Нам дали 26 квот (6 – федеральных и 20 – по линии ОМС), и они распространяются на больных с острыми лейкозами, лимфопролиферативными заболеваниями, миеломной болезнью. В 2017 году 39 квот выделено и РДКБ.
В федеральные клиники Москвы или Санкт-Петербурга мы направляем пациентов, если только им требуется пересадка костного мозга от других доноров. Так, в 2016 году на трансплантацию костного мозга мы направили 5 детей с острым миелобластным лейкозом и 6 – с остеопетрозом.
– Каковы основные достижения в оказании помощи больным с заболеваниями крови?
– В 2016 году и в начале 2017 года мы сняли с учета как полностью выздоровевших 14 пациентов с острыми лейкозами. Это хороший показатель для нашего отделения – потому что 20 лет назад вообще нельзя было представить такое. В то время считалось достижением, если за 5 лет выживали 3-5 человек.
А сейчас в Чувашии 11 пациентов живут без лечения более 20 лет, у 49 пациентов – ремиссия 10 и более лет, у 35 человек – более 3 лет, у 17 больных с острым лейкозом – ремиссия 2 года. Это не просто цифры. За ними стоит целая жизнь – наши пациенты вышли замуж, женились, сами стали мамами и папами, а кто-то – бабушками и дедушками. Если взять сегодняшних детей с гематологическими заболеваниями, то 57 из них находятся в ремиссии 5 лет и более.
– Каковы основные факторы риска заболеваний крови? Как проводится профилактика?
– Наследственность играет роль только при гемофилии. Наша статистика не доказывает, что плохая экология, обычно рассматривающаяся как фактор риска онкологии, имеет влияние на заболеваемость. В районах с вредными химпроизводствами болеют не больше и не меньше, чем в других районах Чувашии. Непреложным фактом является, пожалуй, только то, что общая заболеваемость гематологическими опухолями растет в связи со старением населения.
Большинство заболеваний, с которыми имеют дело гематологи – спонтанные. Патология возникает внезапно, и заболеть может любой человек. А онкогематологические заболевания вообще нельзя ни предугадать, ни предупредить. Единственный совет, который могут дать врачи – как можно раньше выявить заболевание крови.  И многое здесь зависит  не только от грамотности докторов первичного звена, но и от настороженности самих пациентов.
Мы должны прислушиваться к себе. Если возникает какая-то непонятная слабость, постоянная усталость, беспричинные синяки – человеку нужно задуматься о походе к врачу. Смотритесь в зеркало, чтобы зафиксировать, не изменился ли цвет лица, не появилась ли бледность, говорящая о снижении гемоглобина. Лейкозы могут сопровождаются болевыми ощущениями в различных органах, костях. Очень значимый признак – увеличение и болезненность в лимфатических узлах.
Для больных, страдающих гемофилией и хроническим миелолейкозом,  врачи-гематологи проводят «Школы здоровья». В конце декабря 2016 года мы провели первое занятие «Школы для пациентов с хроническим лимфолейкозом». Во время встреч с пациентами на доступном языке обсуждаются не только вопросы, касающиеся непосредственно болезни, но и  некоторые жизненные моменты. В силу загруженности не так часто получается встречаться с пациентами на школе, но мы стараемся их проводить хотя бы раз в полгода.
– Что ждет гематологическую службу Чувашии в ближайшем будущем?
– Для наших пациентов вскоре будет закуплен анализатор для определения белкового состава сыворотки крови и мочи. Это очень важно для выбора метода лечения пациентов с множественной миеломой.
Но мы мечтаем о большем. На сегодняшний день огромная проблема гематологии в Чувашии – ограниченные возможности ее лабораторной службы. К сожалению, в нашей республике не делаются цитогенетический и молекулярный анализы, нам приходится отправлять материал на анализы в клиники других городов. Цитогенетический анализ позволяет выявлять хромосомные мутации. Образно говоря, с помощью него мы можем узнать не только «фамилию», но «имя»  и «отчество» злой клетки, то есть сможем выявить дополнительные генетические поломки, усугубляющие течение заболевания. А если мы сможем делать эти анализы в нашей республике, то, соответственно, сможем быстрее определиться с клиническим диагнозом, факторами риска и тактикой лечения пациента. Молекулярные исследования крови и костного мозга могли бы помочь найти ту единственную клетку, так называемую остаточную болезнь, и если она есть - пролечить пациента до полного выздоровления. 
И, возможно, в ближайшие 5-10 лет даже в небольших гематологических отделениях больниц уже появится возможность аутотрансплантации костного мозга. Ее суть в том, что когда у пациента  наступает  ремиссия и  появляются здоровые клетки, то их берут у него и хранят в особых условиях. Если у пациента потом вдруг возникает обострение заболевания, то ему можно будет пересадить его собственные здоровые клетки и снова вернуться к ремиссии.
– Существуют ли мифы  о лечении гематологических заболеваний?
– Самый стойкий и опасный миф - что лекарства от лейкоза делают людей инвалидами, и  лейкозы лучше лечить гомеопатией или травками. Нет ни одного доказанного случая, когда гомеопатия или народная медицина вылечила лейкоз. Но страшнее другое: пока пытаются лечиться травками – уходит время, и к официальной медицине зачастую приходят только тогда, когда становится уже слишком поздно.
Иногда больные  пытаются использовать "народные" методы «лечения» – от лошадиной сыворотки до водки с лимоном. И тут надо помнить, что наша химиотерапия и так агрессивна, так что лучше поберечь печень. Поэтому гораздо эффективнее и полезнее для результата - выполнять рекомендации терапевта или гематолога и принимать какие-то поддерживающие печеночные или кардиальные препараты.
– Ваши пожелания коллегам и пациентам?
– И коллегам, и пациентам хочу пожелать одного – никогда не опускать руки, никогда не терять надежды на выздоровление.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 29.05.17

Источник публикации: "Медицинский вестник"

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда

(8352) 58-27-20

Телефон доверия:
(8352) 58-27-20